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案例一
患者李某因單位查體發現心臟有問題，遂到醫院住院治療，入院診斷為：高血壓病2級很高危，心臟長大，竇性心律，心功Ⅱ級。患者入院當日簽訂《勸阻住院患者外出告知書》，告知患者目前的疾病狀況不適合外出。如果患者外出，可能會出現的風險，以及會對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響等內容。當晚患者離院回家期間突然呼之不應，面色發紺，經搶救無效死亡。院方病歷記載死亡原因：猝死，考慮惡性心律失常所致猝死可能性大。
.認為：患者入院時在《勸阻住院患者外出告知書》上簽字，醫院明確告知患者住院期間外出可能出現的風險以及其他不可預知的風險以及不良后果，但患者仍然外出回家居住，醫院已經履行了告知病情、醫療風險和監護等相關事宜的義務，患者作為危重病人需要配合醫院選擇住院管理模式[www.hbhongyijixie.com]。患者入院時診斷心臟疾病嚴重，醫院分析考慮惡性心律失常所致猝死可能性大，其死亡后雖未進行尸檢，但患方庭審中也認可心臟猝死的死因[中法網]。患者擅自離院外出導致病情發生突變不能得到及時的診治而發生心臟猝死，說明其死亡與自身疾病有直接的因果..，患方要求醫院承擔醫療過錯賠償責任，理由不充分，不予支持。
案例二
患者吳某因胰腺癌一年余，惡心、嘔吐住院治療，入院診斷為：胰腺癌晚期：腹腔廣泛轉移、盆腹腔積液；惡性腸梗阻。入院后完善檢查，并進行治療。入院兩月后患者主動要求返家休息，院方反復交代風險，家屬慎重考慮后堅持離院，并簽字表示自愿承擔一切后果，但未辦理出院手續。離院20天后患者在家中出現意識障礙、呼吸困難，遂入院治療，經搶救無效于第二日凌晨死亡。死亡診斷為“胰腺癌、惡性腸梗阻、腸黏連、腸道感染、腹腔感染、肺部感染、惡液質、營養不良、骨髓抑制、肝功能受損、肺部感染”。
司法鑒定認為：醫院救治過程無明顯過錯，但醫院對于病重患者同意回家治療，對患者病情控制不利，不符合住院病人管理規定，存在不足，但該行為對患者的病情變化不負有責任。患者入院符合晚期胰腺癌的特點，患者所患疾病的性質及疾病發展決定其預期后果，醫院的過錯對患者的損害后果作用輕微。.根據鑒定意見，按輕微過錯責任酌情判決醫院賠償人民幣五萬余元。
法律簡析
目前住院患者“請假”離院問題是醫療機構管理中較為普遍的問題，也是我們“醫法匯”醫療..研討會中熱議的議題之一。患者住院期間離院一般有三種情況，一是患者或者其近親屬提出請求經醫院準許，簽署“請假條”后離開醫院，二是患者或者其近親屬提出請求醫院未準許，擅自離院；三是患者或者其近親屬未告知醫院，私自外出。實踐中 常見的是..種情況，即患者或者其近親屬向醫務人員提出請假請求，經醫務人員同意，簽署“請假條”后離開醫院，這種“請假條”中一般均包含“本人提出臨時出院，離院期間發生的一切情況均與醫院無關，后果自負”的條款，該條款能否作為醫療機構免責的擋箭牌，患者住院期間離院有哪些法律風險，現結合上述案例進行法律分析。
患者辦理了住院手續后即與醫院建立了醫療服務合同..，醫患雙方均應履行相應的合同義務，醫療機構除了對患者進行診療外，還負有相應的管理義務。患者入院時醫務人員一般會安排患者簽署書面的入院須知等材料，告知患者住院期間應當遵守醫院的相關規定，住院期間應當配合醫院的管理等事項。患者住院期間請假離院，請假條中的“本人提出臨時出院，離院期間發生的一切情況均與醫院無關，后果自負”的條款旨在規避患者離院后可能發生的風險。從法律角度講，如果患者離院后所發生的風險與疾病無關（如發生道路交通事故等外力損害），即損害后果與醫院的診療行為無因果..，醫院無需承擔損害賠償責任[www.hbhongyijixie.com]。但是如果患者離院后病情加重，或者有精神、抑郁等病癥的患者離院后發生自傷自殘甚至自x等行為，醫院往往難以脫責。《合同法》第53條規定，“合同中的下列免責條款無效：（一）造成對方人身損害的；（二）因故意或重大過失造成對方財產損失的“，據此，上述免責條款屬于無效條款，不能作為醫院免除責任的擋箭牌。
《侵權責任法》第五十五條規定，醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔損害賠償責任“。《執業醫師法》第二十六條規定，醫師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應避免對患者產生不利的后果。由此，醫務人員有義務向患者全面介紹病情，并判斷其是否可以請假離院。而本文兩個案例之所以結果不同，正是因為醫院對離院患者的告知方式不同。
案例一中醫院認為患者目前的疾病狀況不適合外出。如果患者外出，可能會對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響，不同意患者住院期間請假離院，并與患者簽署了《勸阻住院患者外出告知書》，但是患者卻對醫院的告知置若罔聞，違反醫院的管理規定，私自回家發生猝死。.認定醫院已經盡到了充分告知的義務，患者的死亡系自身疾病所造成，與醫院的診療行為無關。
案例二中醫院同意病情危重的患者請假回家，雖然向患方反復交代相關風險，并讓患方簽字表示自愿承擔一切后果，但是經司法鑒定，.認定醫院的行為違反了住院病人管理規定，對于病重患者同意回家治療，對患者病情控制不利，存在過錯，該過錯行為與患者的死亡之間存在輕微因果..。
住院治療，包含了對患者的住院、診斷、治療、休息和靜養等內容，住院患者之所以進行住院治療，正是因為病情的需要。從原則上來講，住院患者是不允許離開醫院的，對于患者請假離院，作為醫療機構，絕不能簡單的讓患者簽署“請假條”來規避自己應承擔的法律責任。醫院同意患者的”請假“，就視為對患者離院的準許，一旦患者離院后發生病情變化，醫院就很難完全免責。
另外，有醫務人員提出，醫院無權限制患者的人身自由，不能強制患者留院，遇到患者堅決要求離院的情況如何處理？這種情況下，建議參照案例一中醫療機構的做法，對住院患者加以勸阻，告知患者目前的病情和身體狀況不適宜離院，并告知其相應的風險，與患者簽署《勸阻住院患者外出告知書》。如患者拒絕簽署，應當保留告知的證據。在日常護理中，對要求離院的患者重點加以關注，一旦發現患者私自離院，應當盡快聯系患者或者其近親屬，要求患者返院并告知私自離院的風險，保留通話錄音。
（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）。
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