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人身保險合同索賠成功案例
原告：投保人、被保險人
..被告：某保險股份有限公司
第二被告：某保險股份有限公司新疆分公司
第三被告：某保險股份有限公司某市支公司
一、原告、三被告之間《重大疾病保險》、《定期防癌疾病保險》兩份保險合同合法、有效，原告已經(jīng)充分履行合同義務(wù)。
原告在某市第三被告辦公室以..被告為保險人，以原告自己為被保險人投保了《重大疾病保險》，保單合同號7132，被告就原告輕癥疾病、重大疾病、身故保險責(zé)任予以承保，保險合同約定基本保險金額20萬元；合同約定保險期間為被保險人即原告終身，自本合同生效日零時開始；保險合同約定被保險人于本合同生效之日起180后，發(fā)生本合同所指的重大疾病，被告按基本保險金額給付重大疾病保險金。保險合同約定的保險責(zé)任中的重大疾病保險責(zé)任涉及的保險事故之一有：惡性腫瘤（詳見合同條款）。保險合同約定重大疾病保險金的受益人為被保險人本人即原告。同日原告同時同地在..被告投保《定期防癌疾病保險》，保單合同號碼：5168，被告對保險事故、責(zé)任等事項進行了承諾，..被告在新疆庫爾勒市簽發(fā)了保單，確認(rèn)保險期間為2016年2月2日零時起至2054年2月1日二十四時止。2016年2月1日原告在第三被告處加了保費兩保險首次保費6380元和1878元，第二被告向原告出具了兩保險發(fā)票[www.hbhongyijixie.com]。原告發(fā)生保險合同約定的重大疾病后，第三被告作出投訴處理決定的行為，足以說明三個被告為原告的兩份保險的共同承保的保險人。
原告與三被告之間《重大疾病保險》、《定期防癌疾病保險》兩份保險合同成立、合法、有效 。
二、原告投保時被告承保時，被告及其業(yè)務(wù)員對《重大疾病保險》、《定期防癌疾病保險》保險合同合同構(gòu)成、合同5.1條款的明確說明與如實告知的保險合同條款、投保詢問告知事項未向原告說明，不應(yīng)約束原告。
在原告交保費20日后由第三被告業(yè)務(wù)員轉(zhuǎn)送，投保及繳費當(dāng)日被告并未解釋、說明合同全部條款。
三、《重大疾病保險》、《定期防癌疾病保險》保險合同期內(nèi)，原告發(fā)生合同約定的保險事故。
2016年11月28日，原告感覺左胸不適，去大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院入院診療13天，診斷為左乳浸潤性小葉癌（T1NOMO）。且原告所患疾病屬于被告承保的《重大疾病保險》中重大疾病中的惡性腫瘤，亦屬于《定期防癌疾病保險》中的保險事故，依據(jù)雙方訂立之保險合同，均符合合同約定的賠償范圍，屬于合同期間之內(nèi)的保險事故。
四、三被告拒賠理由不成立
（一）、投保人并未違反被告投訴處理結(jié)果確認(rèn)書中所述的“故意不履行如實告知義務(wù)”。
1、本案保險人并未就健康問詢單上的事項詢問原告[中法網(wǎng)]。
《最高人民法院關(guān)于適用《保險法》若干問題的解釋（二）》（簡稱《保險法解釋（二）》）第六條..款規(guī)定：投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險人負(fù)舉證責(zé)任。
《保險法》第十六條對于如實告知義務(wù)的規(guī)定已經(jīng)確立了詢問告知主義，即告知義務(wù)人僅在保險人提出詢問時才承擔(dān)告知義務(wù)，且告知范圍以詢問內(nèi)容為限，而且不能是概括式詢問[www.hbhongyijixie.com]。同時明確，保險人對詢問范圍及內(nèi)容存在爭議的負(fù)有舉證責(zé)任。
三被告在理賠過程中，以投保人未履行如實告知義務(wù)為由拒絕賠償?shù)模仨毮軌蜃C明保險公司在承保時已經(jīng)對該事由進行了詢問，若投保單詢問表中未列明相應(yīng)詢問事項，或承保時未留存投保單詢問表無法舉證的，保險公司不能拒賠。而且本案被告給原告的保險合同上健康詢問表投保人簽名均為空白，說明根本就沒有進行列舉式詢問。
因此，保險公司在投保時并未就健康詢問表上是否有既往病史內(nèi)容進行詢問。
2、原告作為投保人既無故意也無重大過失。
綜上，被告保險公司未對投保單中健康告知書欄目中詢問事項進行詢問，也就是本案原告并未違反2017年4月11日第三被告的投訴處理結(jié)果確認(rèn)書中所述的“因未如實告知”情形不存在。
（二）、未解除合同，就拒絕賠償，不應(yīng)予以支持。
依據(jù)《保險法解釋（二）》第八條、保險人未行使合同解除權(quán)，直接以存在保險法第十六條第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)模嗣穹ㄔ翰挥柚С帧?br>
依據(jù)《保險法》第十六條第四款、第五款的表述“......保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任”,根據(jù)該規(guī)定意思，保險人拒賠的是“合同解除前發(fā)生的保險事故”，顯然合同解除是保險人拒賠的條件。同時，《保險法》第十六條第三款規(guī)定了合同解除權(quán)行使的期間，如果允許保險人不解除合同直接拒賠，則解除權(quán)行使期間的規(guī)定將完全被規(guī)避。
（三）、合同解除權(quán)已超過時限而消滅。
《保險法》第十六條第三款規(guī)定“合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。”
本案2016年12月就已報案，保險人就已著手調(diào)查，三被告早知道解除事由已超過三十日。
綜上所述，三被告均應(yīng)是保險人，且原告所患疾病屬于被告承保的《重大疾病保險》中重大疾病中的惡性腫瘤，亦屬于《定期防癌疾病保險》中的保險事故，三被告應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任，三被告應(yīng)當(dāng)給付原告兩險的基本保險金20萬元和2878元。因此本案原告的訴訟請求具有充分的事實和法律依據(jù)，應(yīng)依法全部予以支持[中法網(wǎng)]。
原告歷時近半年索賠無果，經(jīng)分析案情制定了詳細(xì)的訴訟策略和方案，經(jīng)過三個小時的庭審爭辯，庭審結(jié)束后被告方主動要求調(diào)解，最終原告自愿放棄部分利益以被告支付15萬元保險金調(diào)解結(jié)案。
人身保險合同糾紛案成功啟示：不放過案件的一切細(xì)節(jié)，依法代理維護當(dāng)事人權(quán)利。。
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