法院訴訟文書樣式９５
（××××）×行初字第××號
原告……（寫明起訴人的姓名或名稱等基本情況）。
被告……（寫明被訴的行政機(jī)關(guān)名稱和所在地址）。
第三人……（寫明姓名或名稱等基本情況）。
（當(dāng)事人及其他訴訟參加人的列項(xiàng)和基本情況的寫法，與一審行政判決書樣式相同。）
案由：……。
……（簡要寫明當(dāng)事人的訴訟請求和案件的事實(shí)）。
經(jīng)本院調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議：
……（寫明協(xié)議的內(nèi)容）。
……（寫明訴訟費(fèi)用的負(fù)擔(dān)）。
上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。
本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力。
審判長 ×××
審判員 ×××
審判員 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件與原本核對無異
書記員 ×××
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