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患者因顱咽管瘤在被告醫(yī)院住院治療一月后因搶救無效死亡[www.hbhongyijixie.com]。訴訟中患方對(duì)醫(yī)院提交的病歷存在異議，稱手術(shù)記錄中醫(yī)生的簽字并非本人所簽，經(jīng)鑒定醫(yī)院《手術(shù)記錄》上落款“手術(shù)者”處醫(yī)生簽名字跡與樣本上簽名字跡不是同一人書寫。

醫(yī)療損害鑒定意見為：1、本案顱咽管瘤的臨床診斷具有臨床病理學(xué)證據(jù)及臨床醫(yī)學(xué)影像、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查結(jié)果支持，但醫(yī)療干預(yù)方法具有多樣性。醫(yī)院術(shù)前應(yīng)將病情及上述治療方案、替代醫(yī)療方案、臨床獲益與風(fēng)險(xiǎn)等告知患方家屬，便于患者家屬知情選擇。本案送檢材料未見有關(guān)醫(yī)療方案及替代醫(yī)療方案的告知（手術(shù)知情的意見書內(nèi)容不能替代）內(nèi)容，未履行相應(yīng)告知義務(wù)。2、患者在全麻下行冠切右額開顱病變切除術(shù)，術(shù)后病理：顱咽管瘤，診斷具有臨床醫(yī)學(xué)依據(jù)。但因手術(shù)記錄中的術(shù)者簽名問題，不能作為本次鑒定的依據(jù)。因此，對(duì)冠切右額開顱切除顱咽管瘤的手術(shù)過程、步驟、術(shù)中所見、術(shù)中出血及原因不能予以明確評(píng)價(jià)。3、患者處于肺水腫狀態(tài)，仍然輸入大量液體。在某醫(yī)院..會(huì)診要求保持出入量的負(fù)平衡時(shí)，仍然在會(huì)診后的幾天內(nèi)液體出入量為正平衡。且患者出現(xiàn)呼吸衰竭、腎臟衰竭、肝臟衰竭、腦損害、彌漫性血管內(nèi)凝血及電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂時(shí)，臨床未予以足夠的注意和恰當(dāng)?shù)奶幹肹www.hbhongyijixie.com]。上述診療行為不符合診療常規(guī)，醫(yī)療行為存在過錯(cuò)。4、患者心臟驟停后出現(xiàn)的多種臟器功能的衰竭，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。被告醫(yī)院在處理多臟器損害的過程中，未適時(shí)請(qǐng)?jiān)簝?nèi)、外相關(guān)的科室會(huì)診和進(jìn)行危重病例和疑難病例討論，診療行為不符合衛(wèi)生行政部門有關(guān)核心醫(yī)療制度的規(guī)定要求，其診療行為存在醫(yī)療過錯(cuò)[中法網(wǎng)]。綜上，醫(yī)院在對(duì)被鑒定人的診療過程中，存在違反診療常規(guī)和衛(wèi)生行政部門有關(guān)核心醫(yī)療制度的規(guī)定要求的行為，存在醫(yī)療過錯(cuò)，該過錯(cuò)與患者的死亡具有因果..，因果..原因力為同等——主要范圍。

一審.判決醫(yī)院承擔(dān)百分之80賠償責(zé)任，被告醫(yī)院不服提起上訴。二審中，醫(yī)院申請(qǐng)..輔助人出庭針對(duì)醫(yī)療鑒定意見和專業(yè)問題發(fā)表意見[中法網(wǎng)]。

..輔助人出庭稱：

其在看過患者的所有病歷和醫(yī)療鑒定意見后認(rèn)為，顱咽管瘤是神經(jīng)外科非常復(fù)雜的疑難病癥，患者的病情本身也非常復(fù)雜，進(jìn)行了三次手術(shù)，本案醫(yī)療鑒定意見有失偏頗，認(rèn)定因果..原因力為同等——主要范圍對(duì)于被告醫(yī)院過重。從治療的整個(gè)過程來看，患者出現(xiàn)了很多并發(fā)癥，出現(xiàn)的突然且復(fù)雜，醫(yī)方面對(duì)此種情況采取的治療手段是正當(dāng)?shù)?。從臨床經(jīng)驗(yàn)來看，醫(yī)方對(duì)治療方案的告知上會(huì)采取口頭告知，要求病人作出選擇，并作病歷記載，正如本案中病歷的記載方式，這是最正式的。從生存的角度講，如果不手術(shù)會(huì)導(dǎo)致視力下降等，生存質(zhì)量較差，生存期可能會(huì)較長[中法網(wǎng)]。但對(duì)于患者而言，采取手術(shù)治療比不手術(shù)要好，手術(shù)是一個(gè)比較好的方案，有可能延長其生命，但手術(shù)本身是有風(fēng)險(xiǎn)的，患者最終沒有扛過手術(shù)這關(guān)。液體出入量的正平衡、負(fù)平衡不應(yīng)該成為認(rèn)定被告醫(yī)院存在過錯(cuò)的依據(jù)，患者每天都會(huì)出現(xiàn)正、負(fù)的變化。輸液多或少，個(gè)人有個(gè)人的判斷，在臨床上沒有對(duì)錯(cuò)，因?yàn)榛颊卟∏閺?fù)雜。醫(yī)生面對(duì)尿崩和心衰如何處置，這是一個(gè)純技術(shù)問題，純技術(shù)問題就沒有對(duì)錯(cuò)之分?；颊叩牟∏楸旧硎菑?fù)雜且矛盾的，也可能先輸液，也可能先應(yīng)對(duì)心衰，從臨床上看都沒有錯(cuò)，也都是適合的，并且教材、規(guī)范、專業(yè)書籍上都沒有一個(gè)統(tǒng)一的能夠普適的治療方法[www.hbhongyijixie.com]。另外，應(yīng)以管床醫(yī)生的意見為準(zhǔn)，管床醫(yī)生依據(jù)患者尿量、輸液量、皮膚蒸發(fā)、血壓、心跳等做出判斷，會(huì)診醫(yī)生的意見只是參考[中法網(wǎng)]。被告醫(yī)院對(duì)患者的會(huì)診沒有絕對(duì)的夠與不夠，患者一直在ICU里，醫(yī)方采取了兩次會(huì)診已經(jīng)足夠。顱咽管瘤是個(gè)本身病死率高的疾病，患者很多臟器出現(xiàn)問題，每個(gè)都會(huì)診不現(xiàn)實(shí)?；颊咚劳雠c其所患腫瘤有關(guān)，是其自身疾病轉(zhuǎn)歸造成，與被告醫(yī)院的診療行為沒有因果..。患者的顱內(nèi)變化太復(fù)雜，不是心臟問題?；颊咦罱K極有可能是顱內(nèi)的病情導(dǎo)致其不能保持生命體征，最終死亡。

法律簡析

一、疑難病例討論制度要點(diǎn)分析

本案中的被告醫(yī)院在診療過程中存在未盡告知義務(wù)、未嚴(yán)格履行會(huì)診制度及疑難病例討論制度等過錯(cuò)。關(guān)于醫(yī)院的告知義務(wù)及會(huì)診制度，我們已經(jīng)在之前的文章中做出相應(yīng)的分析，而疑難病例討論制度作為醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)之一，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施診療行為時(shí)需要重視的一項(xiàng)基本制度。

疑難病例討論制度是指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室均應(yīng)當(dāng)依據(jù)疑難病例討論制度的基本要求，明確疑難病例的范圍，例如：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。疑難病例討論原則上由科主任主持，全科人員參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加，參加成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷，同時(shí)根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》之規(guī)定，疑難病例討論記錄的內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。疑難病例討論是解決臨床疑難病情的診斷、治療難題及臨床教學(xué)的重要方法，有助于提高臨床診療水平和理論水平，嚴(yán)格執(zhí)行疑難病例討論制度，對(duì)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及法律風(fēng)險(xiǎn)的防范均具有重要意義。

二、..輔助人出庭注意事項(xiàng)

最高人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定，“當(dāng)事人申請(qǐng)通知一至二名具有醫(yī)學(xué)專門知識(shí)的人出庭，對(duì)鑒定意見或者案件的其他專門性事實(shí)問題提出意見，人民法院準(zhǔn)許的，應(yīng)當(dāng)通知具有醫(yī)學(xué)專門知識(shí)的人出庭。前款規(guī)定的具有醫(yī)學(xué)專門知識(shí)的人提出的意見，視為當(dāng)事人的陳述，經(jīng)質(zhì)證可以作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)?！?.輔助人制度對(duì)于法官查明案件事實(shí)、依法妥善解決醫(yī)療糾紛具有十分重要的作用，但在實(shí)踐中要想有效運(yùn)用..輔助人制度，需要注意以下三個(gè)方面：

1、程序問題。關(guān)于..輔助人出庭的程序性問題，目前沒有明確的法律規(guī)定，各地.結(jié)合自身情況進(jìn)行了相關(guān)制度的探索，比如杭州中院于2013年出臺(tái)的《關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件鑒定人出庭制度的操作細(xì)則》中就明確了..輔助人的審查以及出庭詢問的規(guī)則[中法網(wǎng)]。..輔助人出庭的程序問題可以分為兩部分：一是對(duì)當(dāng)事人來講，首先需當(dāng)事人向.提出書面申請(qǐng)，.經(jīng)審查同意出庭的，由.向..輔助人送達(dá)出庭通知書[中法網(wǎng)]。二是對(duì)..輔助人來講，其需要遵守法庭紀(jì)律，按時(shí)出庭。出庭時(shí)需提供相關(guān)資質(zhì)證明。

2、資質(zhì)問題。在審判過程中專業(yè)輔助人的資質(zhì)也是對(duì)方當(dāng)事人抗辯時(shí)重點(diǎn)關(guān)注的事項(xiàng)，雖然目前尚無法律限定..輔助人的資質(zhì)問題，但醫(yī)療糾紛中..輔助人出庭是針對(duì)鑒定意見提出專業(yè)意見，而司法鑒定人是經(jīng)官方許可具有司法鑒定資質(zhì)的專業(yè)人員，其作出的鑒定意見具有一定的權(quán)威性，因此司法實(shí)踐中若想動(dòng)搖鑒定意見，改變法官的裁判觀點(diǎn)，通常需要..輔助人本身具備相關(guān)領(lǐng)域的專業(yè)性和權(quán)威性。

3、經(jīng)驗(yàn)問題。同一醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)專業(yè)水平不相上下的..不在少數(shù)，但資質(zhì)權(quán)威只是..輔助人對(duì)鑒定意見進(jìn)行有效對(duì)抗的其中一個(gè)方面，出庭經(jīng)驗(yàn)及庭審對(duì)抗技巧同樣重要。法官作為司法人員，缺乏診療規(guī)范及相關(guān)醫(yī)學(xué)術(shù)語的知識(shí)儲(chǔ)備，因此，..輔助人需要具備庭審表達(dá)的技巧，避免用生澀的專業(yè)術(shù)語、教學(xué)式的語言彰顯自身的專業(yè)性，而是要運(yùn)用自身的專業(yè)知識(shí)，用言簡意賅的語句幫助法官理清案件焦點(diǎn)，從而有效的影響法官的自由心證。

.審理

二審.認(rèn)為，經(jīng)鑒定被告醫(yī)院在對(duì)患者的診療過程中，存在違反診療常規(guī)和衛(wèi)生行政部門有關(guān)核心醫(yī)療制度的規(guī)定要求的過錯(cuò)，該過錯(cuò)與胡某的死亡具有因果..，因果..原因力為同等——主要范圍。..輔助人雖然對(duì)醫(yī)療鑒定意見提出了異議，但其意見缺乏充分有效的醫(yī)學(xué)理論依據(jù)和診療規(guī)范支持，其意見不足以推翻醫(yī)療鑒定意見，對(duì)..輔助人意見不予采信。判決維持原判，駁回醫(yī)院上訴。

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是在診療活動(dòng)中對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用的一系列制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守，并且醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》的內(nèi)容完善本機(jī)構(gòu)的核心制度、配套文件和工作流程，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育和考核，做好醫(yī)療法律風(fēng)險(xiǎn)的防范。在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，亦要增強(qiáng)依法維護(hù)自身合法權(quán)益的意識(shí)，用好法律所賦予的權(quán)利。目前很多醫(yī)療糾紛的當(dāng)事人開始對(duì)..輔助人制度給予重視，這是好的現(xiàn)象，但如何有效發(fā)揮..輔助人制度的作用，還需要法律的不斷完善以及更多的實(shí)踐探索。醫(yī)渡眾生，法濟(jì)天下，相信在醫(yī)學(xué)與法律兩方面的共同努力下，醫(yī)患..終將走向和諧。

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