申請(qǐng)人：    ，××××年××月××日出生，性別：   ，住址：    ，聯(lián)系方式：         。（申請(qǐng)人為法人或者其他組織的，須寫明法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人或者負(fù)責(zé)人及其職務(wù)和聯(lián)系方式等）      委托代理人：劉律師 ，性別：男 ，工作單位：南京德本律師事務(wù)所 ，職業(yè)：律師 ，聯(lián)系電話：025-84110110，86309110 。      被申請(qǐng)人：      ，地址：      ，法定代表人：       ，職務(wù)：      。      行政復(fù)議請(qǐng)求：                                  。            事實(shí)和理由：。。。。。。。。                                   此致（行政復(fù)議機(jī)關(guān)）申請(qǐng)人：     （簽字或者蓋章）                                                ××××年××月××日