關于
醫療糾紛第三方調解書范本
醫療糾紛三方調解書
甲方： 醫院
地址： 聯系電話： 郵政編碼：
乙方： 性別： 年齡： 身份證號碼：
住址： 聯系電話： 郵政編碼：
與患者關系：□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬
(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料;如患者已經死亡，乙方必
須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委
托授權文件。)
甲、乙雙方就患者 (身份證號碼： )
于 年 月 日至 年 月 日因診治 在甲方住院/門診治療(住院/
門診病案號 )期間發生的
醫療爭議，經雙方友好協商一致，甲乙雙方
依據所及
醫療糾紛的事實，為妥善處理好所及醫患糾紛，甲方本著為患者負責的態度，和盡量減少本起
醫療糾紛的負面影響，甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，經雙方在平等、自愿的基礎上，就相關
醫療糾紛達成如下處理協議， 雙方共同遵守
執行。
1.(疾病診斷) 。
2.(治療結果) 。
3.如患者已經死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意;□不同意。
4.甲方已經告知乙方發生
醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫學會進行
醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本
醫療糾紛其所享有的上述權利。甲乙雙方放棄基于該糾紛而產生的一切訴訟權利和其它權利。
5.補償數額和給付方式：
甲方就本次
醫療糾紛向乙方支付
醫療費、住院伙食補助費、陪護費、被撫養人生活費、繼續治療費、精神損害撫慰金等共計人民幣 。 并全免乙方在我院 年 月 日至 年 月 日之間行相應治療費用共計人民幣 。
6. 甲方承諾在本協議生效后十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方承諾本協議生效后，收到甲方給付補償費用后必須向甲方出具書面收款憑證，此
醫療糾紛即告終結。乙方承諾不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。
7. 協議所及
醫療糾紛的處理方式，是在未確定甲方
醫療責任的情況下為妥善處理醫患糾紛而形成的。因此，在甲方向乙方按時支付本協議所及補償款項后，乙方不得以本協議所及
醫療糾紛情形損害甲方的社會名譽，如乙方違反本協議約定，首先必須退還其依據本協議所取得的補償款項，還應向甲方支付該費用的十倍人民幣的
違約金。甲方如果違反本協議的約定，應向乙方支付
上訴補償款項的十倍人民幣的
違約金;
8.本協議一式 份，甲乙雙方各執一份，附件一份，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。貳份協議書具有同等法律效力。
9.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：(蓋章) 乙方：(簽字)(患者本人)
(患者父母)
(患者配偶)
(患者所有子女) (委托代理人)
年 月 日 年 月 日
其實看到了以上的內容之后，您應該從而得知一份關于
醫療糾紛第三方調解書范本應該在開頭寫上協議書三方的信息，然后是糾紛的情況，以及因為
醫療糾紛引起的問題作出補償或者處理的辦法規定，最后就是協議的三方代表各自確認簽字了。
