法院訴訟文書樣式９５ 　　　　（××××）×行初字第××號　　　　原告……（寫明起訴人的姓名或名稱等基本情況）。　　被告……（寫明被訴的行政機關(guān)名稱和所在地址）。　　第三人……（寫明姓名或名稱等基本情況）。　　（當(dāng)事人及其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法，與一審行政判決書樣式相同。）　　案由：……。　　……（簡要寫明當(dāng)事人的訴訟請求和案件的事實）。　　經(jīng)本院調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達成如下協(xié)議：　　……（寫明協(xié)議的內(nèi)容）。　　……（寫明訴訟費用的負擔(dān)）。　　上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認。　　本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力。　　　　審判長　×××　　審判員　×××　　審判員　×××　　　　××××年××月××日　　（院印）　　　　本件與原本核對無異　　書記員　×××