申請人：姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業或單位、住所　　被申請人：姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業或單位、住所　　請求事項：___________________________________________________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　_________________________________________________________________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事實與理由：_________________________________________________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　_________________________________________________________________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　_________________________________________________________________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　此致　　____________人民法院　　申請人：（簽名或蓋章）　　年　　　月　　　日　　附：有關證據及材料。