甲方：××××××××醫院　　　 乙方(患方)：　　　患者基本情況：　　　姓名：　　　性別：　　年齡：　　住址：　　　　　　　　　　　住院號：　　　　　　　　　　　患者　　　于　　　年　　月　　日在甲方住院,診斷為:⑴　　　　　　⑵　　　　　　　。住院　　天，患者治療結果：死亡、傷殘、好轉、痊愈。　　　乙方認為　　　　　　　　　　　　是甲方造成的。　　　甲方認為　　　　　　　　　　　　。　　　經過協商，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議： 　　　一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。　　　二、甲方自愿賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計　　　　　　元。　　　三、賠償款給付時間： 　　　四、甲乙雙方放棄基于該爭議而產生的一切訴訟權利和其它權利。　　　五、（死亡患者）存放　　　太平間的尸體必須于　　　年　月　日運出醫院自行處理。 　　　六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金　　　元。　　　七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報　　　衛生局一份。 　　　　　　　　甲方：　　　　　　　　　　　　　　　　　乙方：　　　　　　　　見證律師（或公證）: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日