人身保險合同索賠思路

     原告：投保人、被保險人

     第一被告：某保險股份有限公司

     第二被告：某保險股份有限公司新疆分公司

     第三被告：某保險股份有限公司某市支公司

     一、原告、三被告之間《重大疾病保險》、《定期防癌疾病保險》兩份保險合同合法、有效，原告已經(jīng)充分履行合同義務(wù)。

    原告在某市第三被告辦公室以第一被告為保險人，以原告自己為被保險人投保了《重大疾病保險》，保單合同號7132，被告就原告輕癥疾病、重大疾病、身故保險責(zé)任予以承保，保險合同約定基本保險金額20萬元；合同約定保險期間為被保險人即原告終身，自本合同生效日零時開始；保險合同約定被保險人于本合同生效之日起180后，發(fā)生本合同所指的重大疾病，被告按基本保險金額給付重大疾病保險金。保險合同約定的保險責(zé)任中的重大疾病保險責(zé)任涉及的保險事故之一有：惡性腫瘤（詳見合同條款）。保險合同約定重大疾病保險金的受益人為被保險人本人即原告。同日原告同時同地在第一被告投保《定期防癌疾病保險》，保單合同號碼：5168，被告對保險事故、責(zé)任等事項(xiàng)進(jìn)行了承諾，第一被告在新疆庫爾勒市簽發(fā)了保單，確認(rèn)保險期間為2016年2月2日零時起至2054年2月1日二十四時止。2016年2月1日原告在第三被告處加了保費(fèi)兩保險首次保費(fèi)6380元和1878元，第二被告向原告出具了兩保險發(fā)票。原告發(fā)生保險合同約定的重大疾病后，第三被告作出投訴處理決定的行為，足以說明三個被告為原告的兩份保險的共同承保的保險人。

     原告與三被告之間《重大疾病保險》、《定期防癌疾病保險》兩份保險合同成立、合法、有效 。 

     二、原告投保時被告承保時，被告及其業(yè)務(wù)員對《重大疾病保險》、《定期防癌疾病保險》保險合同合同構(gòu)成、合同5.1條款的明確說明與如實(shí)告知的保險合同條款、投保詢問告知事項(xiàng)未向原告說明，不應(yīng)約束原告。

     在原告交保費(fèi)20日后由第三被告業(yè)務(wù)員轉(zhuǎn)送，投保及繳費(fèi)當(dāng)日被告并未解釋、說明合同全部條款。

     三、《重大疾病保險》、《定期防癌疾病保險》保險合同期內(nèi)，原告發(fā)生合同約定的保險事故。

     2016年11月28日，原告感覺左胸不適，去大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院入院診療13天，診斷為左乳浸潤性小葉癌（T1NOMO）。且原告所患疾病屬于被告承保的《重大疾病保險》中重大疾病中的惡性腫瘤，亦屬于《定期防癌疾病保險》中的保險事故，依據(jù)雙方訂立之保險合同，均符合合同約定的賠償范圍，屬于合同期間之內(nèi)的保險事故。

     四、三被告拒賠理由不成立

     （一）、投保人并未違反被告投訴處理結(jié)果確認(rèn)書中所述的“故意不履行如實(shí)告知義務(wù)”。

     1、本案保險人并未就健康問詢單上的事項(xiàng)詢問原告。

     《最高人民關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）》（簡稱《保險法解釋（二）》）第六條第一款規(guī)定：投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險人負(fù)舉證責(zé)任。

     《保險法》第十六條對于如實(shí)告知義務(wù)的規(guī)定已經(jīng)確立了詢問告知主義，即告知義務(wù)人僅在保險人提出詢問時才承擔(dān)告知義務(wù)，且告知范圍以詢問內(nèi)容為限，而且不能是概括式詢問。同時明確，保險人對詢問范圍及內(nèi)容存在爭議的負(fù)有舉證責(zé)任。

     三被告在理賠過程中，以投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)為由拒絕賠償?shù)模仨毮軌蜃C明保險公司在承保時已經(jīng)對該事由進(jìn)行了詢問，若投保單詢問表中未列明相應(yīng)詢問事項(xiàng)，或承保時未留存投保單詢問表無法舉證的，保險公司不能拒賠。而且本案被告給原告的保險合同上健康詢問表投保人簽名均為空白，說明根本就沒有進(jìn)行列舉式詢問。

    因此，保險公司在投保時并未就健康詢問表上是否有既往病史內(nèi)容進(jìn)行詢問。 

    2、原告作為投保人既無故意也無重大過失。

    綜上，被告保險公司未對投保單中健康告知書欄目中詢問事項(xiàng)進(jìn)行詢問，也就是本案原告并未違反2017年4月11日第三被告的投訴處理結(jié)果確認(rèn)書中所述的“因未如實(shí)告知”情形不存在。

     （二）、未解除合同，就拒絕賠償，不應(yīng)予以支持。

     依據(jù)《保險法解釋（二）》第八條、保險人未行使合同解除權(quán)，直接以存在保險法第十六條第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)模嗣癫挥柚С帧?/div>







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